NEUROMA DE MORTON

Neuroma de Morton
Histórico:
1845 – descrição do quadro clínico pelo cirurgião da raínha Lewis Durlacher;
1876 – T.G. Morton descreve uma possível hipertrofia do nervo interdigital do ramo lateral do nervo plantar;
1893 – feita excisão de pequena nodulação com cura dos sintomas por Hoadley;
1943 – feita a definição mais clara por McElvenny: tumor benigno causado pelo ramo mais lateral do nervo plantar medial.

Etiologia:
A maioria das lesões situa-se segundo alguns autores abaixo do ligamento transverso intermetatarsiano. Hielinização de vasos intraneurais, aumento do calibre do nervo, diminuição do diâmetro das fibras nervosas com mielina mais densa são algumas das descrições histopatológicas.
- factores anatómicos:
- A junção do 4º ramo lateral do nervo plantar medial com o 2º ramo medial do nervo plantar lateral aumentaria o calibre do nervo. Levantamentos anatómicos demonstram esta relação em apenas 27% dos espécies ;

Neuroma - localização anatómica
- o segundo e terceiro espaço podem se apresentar mais estreitos em relação ao primeiro e quarto;
- neuromas recorrentes poderiam ser explicados pela presença de ramos acessórios oblíquos abaixo da cabeça e articulações metatarsofalângicas que passariam desapercebidos durante o ato cirúrgico;
- a mobilidade entre os três raios mediais, mais fixos, e os dois laterais, mais móveis, explicariam a maior presença dos neuromas no terceiro espaço. A presença de um grande número de neuromas no segundo espaço enfraqueceria esta teoria;
- outra teoria, justificando a maior presença dos neuromas em mulheres, seria a exposição, pela hiperextenção das metatarsofalângicas, que o uso de sapatos elevados faria, dos nervos interdigitais.
- fatores traumáticos:
-quedas, esmagamentos, torções de antepé.
- fatores extrínsecos:
- bursas intermetatarsianas inflamadas e espessas são citadas como causas extrínsecas;
- artroses das metatarsofalangicas, podem agir desviando as falanges proximais, causando compressão extrínseca dos nervos. Desvios de 10 a 15º com maus alinhamentos de metatarsofalangicas podem mimetizar a sintomatologia dos neuromas;
- o próprio ligamento transverso, com uma banda aberrante, poderia causar estreitamento do espaço interdigital;
- cisto sinoviais ou lipomas podem ser também relacionados como fatores extrínsecos de compressão.

Neuroma de Morton

Epidemiologia:
Mulheres na proporção de 4:1 em relação aos homens;
Média de idade de 55 anos;
Bilateral em 15 % dos casos;
Dois neuromas no mesmo pé é uma incidência rara e próxima dos 3%, como relata o "Foot and Ankle";
Controvérsias a parte, mas de uma forma geral a presença dos neuromas no segundo e terceiro espaço está entre 1/2 e 1/3 a favor do último.

Sintomas

Metatarsalgia
Dor plantar entre as cabeças dos metatarsianos que explicaria a metatarsalgia . Dor em queimadura que se apresenta em 60% dos casos com localização interdigital, mas pode haver irradiação proximal. As crises de dor aguda também podem ocorrer em alguns casos. Dor que geralmente é agravada com as actividades, com uso de calçados com a parte anterior estreita ou elevada.
Pode haver referência a presença de “algo se movendo entre os dedos”;


Diagnóstico:

Baseado na história clínica e no exame físico predominantemente.
Exame Físico:
- Inspeção com o paciente em pé se observa afastamento entre dedos vizinhos ao espaço acometido ou aumento de volume local (difícil observação) em relação ao pé contralateral;
- Palpação das metatarsofalangicas com teste da gaveta pode demonstrar instabilidade ou sinovite das metatarsofalangicas afastando dor por possível neuroma;
- Palpação de proximal a distal dos espaços interdigitais podem provocar a sintomatologia.
- Palpação do espaço interdigital pode fazer sentir uma tumefacção de aprox. 1 cm e rolar entre os dedos;
- Sinal de choque a dígito-percussão pode ser referido em alguns casos.
Obs: ás vezes o diagnóstico pode não se fazer na primeira consulta sendo necessárias avaliações subsequentes.
Raios-X de pé com carga: afasta diagnósticos diferenciais ou distúrbios da metatarsofalangica. Pode demonstrar radiologicamente o afastamento digital, bem como subluxações de metatarsofalangicas.

Infiltração de Neuroma
Infiltração diagnóstica com Xilocaína a 2%: Pode trazer confusão diagnóstica, pois degeração da placa volar ou atrofia do coxim gorduroso sintomático pode também ser "anestesiadas". A quantidade de anestésico deve ser pequena o suficiente para não se espalhar para estas outras estruturas vizinhas.

Imagem por RM
US e RM : podem ajudar no diagnóstico, mas não substituem o exame físico e história clínica.

TRATAMENTO

- CONSERVADOR:
sapatos de saltos baixos com a sua parte anterior larga, palmilhas de silicone;
· 30% dos casos respondem a injeção com corticóide e podem trazer complicações locais como atrofia de subcutâneo, alterações de pele e ruptura da cápsula articular com subluxação digital;
· fisioterapia analgésica pode ser tentada, mas 70 % dos casos com tentativas de tratamento conservador evoluem para necessidade de excisão cirúrgica do neuroma.

- CIRÚRGICO:
O acesso à lesão pode ser feito por via plantar ou dorsal, com preferência pessoal pela última, em virtude da possibilidade de formação de cicatrizes dolorosas nos acessos plantares.

TÉCNICA:

Incisão de Neuroma
1. Incisão que se inicia no espaço interdigital e percorre proximal aprox. 3 cm;
2. Dissecção até o ligamento transverso;
3. Incisão do ligamento transverso;
4. Exposição de nervo proximalmente e neuroma distal;
5. Ressecção o mais proximal possível a cabeça do metatarsiano e o ligamento transverso. Existe uma sugestão de suturar este coto proximal à musculatura intrínseca para tirar este coto da área de carga;
6. Verificar se não existe nenhum ramo acessório do nervo plantar às cabeças(encontrado em até 10% dos indivíduos);
7. Sutura de pele e curativo compressivo por 48 hs;
8. Permite-se carga e deambulação pós 48 hs e retorno as atividades funcionais após 21 dias
Resultados:
80% de bons resultados entre melhora total (71%) e melhora parcial (9%) dos sintomas;
Não houve diferenças entre o segundo e terceiro espaços;
Aqueles que não obtiveram ou obtiveram pouca melhora estavam relacionados a presença de patologias intrínsecas das MTTFs.